Prin­cipe n°2

Principes de la définition des prestations supplémentaires
17 juin 2021

Les prestations supplémentaires diffèrent entre les fournisseurs de prestations et certains assureurs dans les catégories Prestations cliniques, Prestations médicales ainsi que Hôtellerie / Confort.

    Explication

    • Les catalogues des prestations supplémentaires sont structurés par les fournisseurs de prestations afin de faciliter l’évaluation et la différenciation des prestations supplémentaires aux différents assureurs et d’améliorer pour chacun d’entre eux la comparabilité entre les différents catalogues des divers fournis-seurs de prestations.
    • Exemples de prestations supplémentaires par catégorie (énumération non exhaustive) :
    1. Prestations cliniques : il s’agit en particulier de prestations d’ordres organisationnel et processuel portant sur une planification du séjour spécifique au client considéré, comme le libre choix de la date de l’intervention (date souhaitée par le patient) et une planification flexible du traitement ainsi que le libre choix de l’hôpital, des horaires de visites individuels, une offre de médicaments et de thérapies élargie, des prestations de soins complémentaires, etc.
    2. Prestations médicales : libre choix du médecin, plus grande disponibilité du médecin, horaires de vi-sites plus longs, prestations combinées excédant l’AOS, etc.
    3. Hôtellerie / Confort : choix du menu, services de transport, prestations additionnelles3 comme place de parking ou offre de wellness etc.

    Exigences minimales

    • Choix du médecin en fonction du praticien considéré et de ses qualifications : l'assuré participe au choix explicite et implicite du médecin responsable de son cas ainsi qu'à sa prise en charge séparée comme patient. En outre, le patient peut exprimer son veto lors de la désignation du médecin en charge de son cas (médecin cadre). Les informations fournies au patient sont documentées par le fournisseur de pres-tations.
    • Implication d’autres médecins : en cas d’implication d’autres médecins (en plus du médecin en charge du cas), le patient doit être informé et le processus documenté en conséquence. Par ailleurs, le patient peut exprimer son veto. 
    • Accès plus rapide / prioritaire : un accès plus rapide et prioritaire aux prestations médicales - sans ur-gence médicale - peut constituer une prestation supplémentaire si cela excède le niveau des prestations selon l'AOS.

    Précisions

    • Définition des prestations cliniques : « Les prestations supplémentaires dans le domaine des « Presta-tions cliniques comprennent toutes les prestations liées au traitement médical dans les domaines des soins infirmiers, de l'administration et d'autres services de soins qui ne sont pas compris dans le niveau des prestations selon l’AOS du fournisseur de prestations considéré. » Les prestations supplémentaires comprennent l’ensemble des « prestations de réserves » (prestations de base fixes) et les moyens de production des fournisseurs de prestations qui sont utilisables mais inefficaces du fait de la promesse de fournir des prestations d’ordres organisationnel et processuel (planification et étapes de traitement sur mesure pour le client). Cela inclut notamment une offre élargie de médicaments et de thérapies ain-si que des prestations de soins complémentaires. 
    • Définition de la prestation médicale : « Les prestations supplémentaires dans le domaine des « Presta-tions médicales » comprennent toutes les prestations d'examen et de traitement qui relèvent de l'exer-cice de l’activité professionnelle du médecin et qui excèdent le niveau de prestations selon l’AOS du fournisseur de prestations considéré, ainsi que les prestations qui permettent de choisir le médecin en charge du cas. »
    • Définition Hôtellerie / Confort : « Les prestations supplémentaires dans le domaine « Hôtelle-rie/Confort » comprennent les prestations sans lien médical ni thérapeutique direct en rapport avec l'hé-bergement, la restauration et le confort, qui excèdent le niveau de prestations selon l’AOS du fournis-seur de prestations considéré ».

    3Prestation complémentaire ou additionnelle : il s’agit des prestations auxquelles seuls les patients selon la LCA peuvent prétendre et qui n’ont aucun lien avec une prestation selon l’AOS.