Prin­cipe n°10

Principes du décompte des prestations supplémentaires

Les assureurs indemnisent uniquement les prestations supplémentaires et les paquets de prestations qui ont effectivement été fournis.

Chapitres

Explication
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Délimitation
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Exigences minimales
Plus
Précisions
Plus

Explication

  • En principe, des prestations supplémentaires / paquets de prestations supplémentaires définis confor-mément aux exigences des lignes directrices sectorielles ne peuvent être indemnisés que s’ils ont effec-tivement été fournis.
  • Il faut synchroniser le contenu des prestations supplémentaires effectivement fournies avec celui des factures.

Délimitation

  • L’articulation concrète et la négociation contractuelle de prestations supplémentaires / paquets de pres-tations supplémentaires relèvent de la responsabilité de chaque assureur.
  • L’articulation des prestations essentielles au sein des paquets de prestations relève de la responsabilité de chaque assureur.

Exigences minimales

  • Indemnisation des paquets de prestations supplémentaires : pour qu'un paquet de prestations supplé-mentaires soit indemnisé, il faut que les prestations essentielles, qui sont définies dans la convention de prestations supplémentaires, aient effectivement été fournies, justificatifs à l’appui.
  • Facture : Le décompte doit comprendre au moins les éléments suivants : 
  1. un relevé consolidé de toutes les prestations selon la LCA fournies, prestations médicales comprises ; 
  2. une description des prestations qui soit compréhensible pour le patient ;
  3. la somme des prix facturés par catégorie de prestations supplémentaires ;
  4. le forfait par cas relatif au diagnostic (DRG), la durée du séjour et les coûts relevant de la fac-ture de l’AOS ;
  5. l’indication claire et univoque des médecins en charge du cas / traitants.

Précisions

  • Copie de factures au patient : les prestations supplémentaires facturées doivent être transmises par le fournisseur de prestations au patient sous la forme d'une copie de facture.