Prin­cipe n°5

Principes de la définition des prestations supplémentaires
17 juin 2021

Les prestations supplémentaires médicales sont remboursées sur une base contractuelle claire - la prestation médicale selon l’AOS est indemnisée conformément aux tarifs applicables pour un traite-ment stationnaire ou ambulatoire.

Chapitres

Explication
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Délimitations
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Exigences minimales
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Précisions
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Explication

  • L'indemnisation des prestations médicales dans le domaine de l’assurance complémentaire d’hospitalisation porte uniquement sur les prestations supplémentaires (indemnisation selon une ap-proche ascendante, bottom up).
  • Les prestations supplémentaires selon la LCA sont comptabilisées sur une facture à part (séparément des prestations selon l’AOS), laquelle précise qu'il s’agit de prestations supplémentaires qui excèdent les prestations de l’AOS (il n’y a pas de facture globale incluant les prestations selon l’AOS et celles se-lon la LCA).

Délimitations

  • Les prestations médicales selon l’AOS sont indemnisées conformément aux tarifs applicables pour un traitement stationnaire ou ambulatoire. L’émetteur de la facture indemnise les médecins au titre de ces prestations selon l’AOS.

Exigences minimales

  • Réglementation contractuelle : les prestations supplémentaires médicales s’appuient sur une réglemen-tation contractuelle claire. Les conventions doivent se conformer aux principes des présentes lignes di-rectrices sectorielles.
  • Remboursement des honoraires des médecins : les honoraires des médecins doivent être remboursés conformément aux exigences des lignes directrices sectorielles.

Précisions

  • Garantie de prise en charge des frais : une demande de prise en charge des honoraires du médecin peut s’avérer nécessaire dans certains cas.