Pour que l'assurance maladie complémentaire indemnise à coup sûr : 6 conseils avant une hospitalisation
Les assureurs en maladie complémentaire doivent négocier les tarifs individuellement avec chaque hôpital ˗ une démarche complexe qui n’aboutit pas toujours du premier coup.Si les négociations échouent, il arrive que les coûts de certaines prestations assurées en complément ne soient temporairement plus couverts et demeurent ainsi à la charge des assurés. Afin d'éviter ce genre de situations fâcheuses, il est recommandé de tenir compte des quelques conseils suivants avant toute hospitalisation.
Depuis 2022, de nouvelles règles s’appliquent en assurance complémentaire d’hospitalisation, ceci dans un souci de transparence et de clarté. Il s’agit notamment de veiller à ce que les prestations qui excèdent l’assurance de base puissent être définies et évaluées de manière univoque. En conséquence, plus de 2000 conventions passées entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (c'est-à-dire les médecins et les hôpitaux) doivent désormais faire l’objet d’une révision afin de répondre aux nouvelles exigences. Ceci s’inscrit à l’avantage des patientes et des patients, comme des assureurs.
Les assureurs en maladie complémentaire doivent négocier ces conventions tarifaires individuellement avec chaque hôpital – une entreprise complexe qui n’aboutit pas toujours du premier coup. En cas d'échec des négociations, un « vide conventionnel » s’installe temporairement. Il peut alors arriver qu'un assureur en maladie complémentaire place un hôpital sur des « listes noires » ou « listes négatives ». Dans l’hôpital considéré, les coûts de certaines prestations relevant de l’assurance complémentaire risquent alors de ne pas être indemnisés, et les personnes assurées se retrouvent à devoir mettre la main à la poche.
Pour éviter les mauvaises surprises et garantir la prise en charge des coûts hospitaliers, les conseils et astuces suivants peuvent s'avérer utiles :
1. Vérifiez les conditions de votre assurance
Assurez-vous de bien connaître les conditions de votre assurance en maladie complémentaire. Clarifiez les prestations couvertes, les conditions de la prise en charge des coûts et si celle-ci est soumise à une demande préalable.
2. Communication avec l'assurance
Clarifiez en amont avec votre compagnie d'assurances si le traitement prévu ou le séjour hospitalier est couvert. Adressez-lui éventuellement une demande de prise en charge afin de vous assurer que ces coûts seront bien couverts. En cas de lacune de couverture, contactez votre assureur pour étudier d’autres solutions possibles.
3. Attention aux services complémentaires
Il se peut que certains services ou traitements ne soient pas garantis par l'assurance. Clarifiez en amont les services inclus et ceux qui ne le sont pas, afin d'éviter des coûts imprévus.
4. Conserver les factures et les justificatifs
Conservez soigneusement tous les justificatifs, factures et documents relatifs à votre traitement médical. Ils pourraient s’avérer utiles en cas de demandes d'informations complémentaires ou de vérifications de la part de l'assurance.
5. Respecter les délais
La remise des documents et des factures à votre assurance est soumise à certains délais ; veillez à les respecter. En cas de retard, les frais engagés risquent alors de ne pas vous être remboursés.
6. Demandes de renseignements et clarifications
Si vous n’êtes pas sûr(e) ou si vous avez des questions sur la prise en charge des coûts, n'hésitez pas à vous adresser directement à votre assurance. Clarifiez le plus tôt possible tout ce qui n'est pas clair afin d'éviter des complications ultérieures.
Il est important de savoir que les conditions et les prestations des assurances en maladie complémentaire peuvent varier d'une compagnie à l’autre. Il est donc recommandé de bien étudier le détail des conditions de votre propre assurance et, au besoin, de poser des questions directement à la compagnie afin de s’assurer que vous pourrez profiter pleinement de tous les avantages de la couverture.
Les questions les plus importantes sur l'hospitalisation :
Ce que vous devez savoir sur les coûts, la couverture et les alternatives
Je dois prochainement subir une intervention pratiquée par mon médecin de confiance. De quoi dois-je tenir compte ?
- Assurez-vous que votre assureur a délivré une garantie de prise en charge à l'hôpital. À cet effet, vous pouvez vous adresser à votre compagnie : demandez-lui de vous préciser les prestations pour lesquelles elle a accordé la garantie de prise en charge. Vous pouvez également demander à l'hôpital ou au médecin traitant, avant le début du traitement, si toutes les prestations sont bien couvertes par la garantie de prise en charge des coûts.
- En cas de lacune de couverture, contactez votre assureur pour étudier d’autres solutions possibles.
Mon assureur/hôpital/médecin m'a informé(e) que certains coûts de l’intervention ne sont pas couverts et que je dois les financer moi-même. Que puis-je faire ?
- Demandez à votre assureur de vous préciser les prestations non couvertes et de vous proposer d’autres solutions possibles. Par exemple, il peut vous indiquer un hôpital où aucuns frais supplémentaires ne seront facturés.
- Vous pouvez également demander à l'hôpital ou au médecin concerné s'il existe des solutions équivalentes dans le processus de traitement qui n'entraînent pas de frais non couverts.
J'ai reçu une facture de mon médecin/hôpital qui n'est pas couverte par mon assurance maladie. Que puis-je faire ?
- Si le prestataire de soins vous a informé(e) des coûts non couverts en amont et que vous avez donné votre accord, les coûts sont alors à votre charge.
- En revanche, si vous n'avez reçu aucune information correspondante, vous n’avez pas à les régler. En effet, le prestataire de soins doit respecter un devoir d'information envers ses patientes et ses patients et pouvoir prouver qu'il a bien fourni les informations nécessaires. Il doit non seulement vous préciser la nature et les risques du traitement, mais aussi ses aspects financiers. En conséquence, le prestataire de soins est tenu de vous signaler avant le début du traitement médical tous les frais potentiellement non couverts par l'assurance maladie.
Mon assurance m'a répondu que les frais de l'hôpital de mon choix ne sont plus pris en charge ou seulement de manière limitée. Que puis-je faire ?
- Demandez à votre assureur de vous préciser les prestations non couvertes et de vous proposer d’autres solutions possibles. Par exemple, il peut vous indiquer un hôpital où aucuns frais supplémentaires ne seront facturés. Votre assureur vous aidera volontiers.
