Pro­blèmes de ta­rifs en Ro­man­die: ce que les as­su­rés doi­vent dé­sor­mais sa­voir

De­puis le 1er jan­vier 2025, un con­flit ta­ri­faire op­pose des as­su­rances com­plé­men­taires et le corps mé­di­cal, à Ge­nève et dans le can­ton de Vaud. Avec pour con­sé­quence que cer­taines pres­ta­tions com­plé­men­taires ne sont ac­tuel­le­ment plus rem­bour­sées par les as­su­reurs.
Ce con­flit trouve son ori­gine dans la né­ces­saire dis­tinc­tion entre les pres­ta­tions re­le­vant de l'as­su­rance de base obli­ga­toire (LA­Mal) et celles dé­cou­lant de l'as­su­rance com­plé­men­taire fa­cul­ta­tive (LCA). De­puis 2017, les as­su­reurs com­plé­men­taires échan­gent étroi­te­ment avec l'Au­to­rité fé­dé­rale de sur­veil­lance des mar­chés fi­nan­ciers (FINMA) afin d'amé­lio­rer la trans­pa­rence et la tra­ça­bi­lité des dé­comptes de pres­ta­tions.
Sur la base d'une en­quête réa­li­sée par la FINMA en 2020, l'As­so­cia­tion Suisse d'As­su­rances ASA a for­mulé des normes sec­to­rielles. Ces nou­velles exi­gences sont ap­pli­cables de­puis le 1er jan­vier 2022 et im­po­sent une pré­sen­ta­tion claire et trans­pa­rente des pres­ta­tions sup­plé­men­taires. Les quelque 1700 con­ven­tions ta­ri­faires pas­sées entre les as­su­reurs-ma­la­die et les four­nis­seurs de pres­ta­tions ont donc dû être ré­vi­sées. Ce pro­ces­sus de longue ha­leine de­vait se ter­mi­ner fin 2024 au plus tard.
À par­tir de 2025, seules peu­vent dé­sor­mais être rem­bour­sées les pres­ta­tions re­le­vant de con­ven­tions con­formes aux exi­gences de la FINMA. Or, dans la ré­gion lé­ma­nique en par­ti­cu­lier, c'est-à-dire à Ge­nève et dans le can­ton de Vaud, les pres­ta­tions mé­di­cales com­plé­men­taires re­lè­vent par­fois en­core de mo­dèles ta­ri­faires qui ne ré­pon­dent tou­jours pas aux nou­velles exi­gences. Des res­tric­tions de pres­ta­tions sont donc tem­po­rai­re­ment pos­sibles. Les as­su­reurs s'ef­for­cent de né­go­cier des so­lu­tions con­formes aux con­ven­tions et pro­po­sent, au be­soin, des trai­te­ments al­ter­na­tifs aux per­sonnes as­su­rées.

Les as­su­reurs s'en­ga­gent en fa­veur de la trans­pa­rence et de la tra­ça­bi­lité des dé­comptes de pres­ta­tions, ceci dans l'in­té­rêt des as­su­rés. Pa­ral­lè­le­ment, ils sont te­nus de sa­tis­faire les exi­gences im­pé­ra­tives de la FINMA. En vertu des prin­cipes de l'ASA, les struc­tures ta­ri­faires doi­vent être claires, trans­pa­rentes et dis­tinctes de celles re­le­vant de l'as­su­rance de base. En con­sé­quence, des mo­dèles ta­ri­faires con­formes à ces prin­cipes ont été con­ve­nus avec les four­nis­seurs de pres­ta­tions dans une grande par­tie de la Suisse. Tou­te­fois, se­lon de nom­breux as­su­reurs, le mo­dèle ta­ri­faire éla­boré par l’as­so­cia­tion des mé­de­cins du can­ton de Ge­nève AMGe ne ré­pond tou­jours pas à ces exi­gences. Afin de ne faire cou­rir au­cun risque aux as­su­rés ni au sys­tème, les as­su­reurs-ma­la­die agis­sent avec toute la di­li­gence re­quise.

Des so­lu­tions con­sen­suelles ont pu être trou­vées dans la plu­part des ré­gions. À Ge­nève et dans une par­tie du can­ton de Vaud, des dif­fi­cul­tés sub­sis­tent. Elles s’ex­pli­quent par l'or­ga­ni­sa­tion par­ti­cu­lière du corps mé­di­cal dans ces can­tons: les as­so­cia­tions can­to­nales de mé­de­cins y né­go­cient au nom de l’en­semble du corps mé­di­cal. Or, elles tien­nent à im­po­ser leurs propres struc­tures ta­ri­faires, dont la con­for­mité avec les exi­gences de la FINMA est con­tes­tée. Cela com­plique con­si­dé­ra­ble­ment les né­go­cia­tions. Dans le reste de la Suisse, en re­vanche, des struc­tures con­formes aux prin­cipes éla­bo­rés par l'ASA et aux exi­gences de la FINMA ont déjà été mises en place. Cela montre bien qu'il est pos­sible de trou­ver des so­lu­tions qui fonc­tion­nent. Dans la me­sure où une plus grande trans­pa­rence est dans l’in­té­rêt des per­sonnes as­su­rées, les as­su­reurs es­pè­rent que la si­tua­tion va se dé­blo­quer à Ge­nève et dans le can­ton de Vaud.

L'As­so­cia­tion Suisse d'As­su­rances ASA sou­tient ses membres dans la re­cherche d'une so­lu­tion prag­ma­tique, con­forme à la loi et qui ré­ponde aux cri­tères qu’elle a éla­bo­rés. Pour des rai­sons liées au droit des car­tels, l'ASA n'est tou­te­fois pas ha­bi­li­tée à me­ner des né­go­cia­tions con­trac­tuelles avec les four­nis­seurs de pres­ta­tions. L'as­so­cia­tion se con­tente donc de jouer un rôle de mé­dia­teur afin de ga­ran­tir la qua­lité des échanges et de sou­te­nir les ef­forts de ses membres dans le cadre des né­go­cia­tions. L'ob­jec­tif de l'ASA est de créer les con­di­tions né­ces­saires pour que, dans l’in­té­rêt des per­sonnes as­su­rées, des so­lu­tions puis­sent être trou­vées, qui puis­sent sa­tis­faire chaque as­suré.

Le mo­dèle Me­di­cal­cu­lis a déjà fait ses preuves. Son ap­pli­ca­tion offre une base so­lide et de­vrait con­tri­buer à un apai­se­ment ra­pide de la si­tua­tion. Tou­te­fois, Me­di­cal­cu­lis con­siste sim­ple­ment en un mo­dèle de dé­compte. Pour que les rem­bour­se­ments re­pren­nent, les as­su­reurs et le corps mé­di­cal doi­vent en­core né­go­cier une con­ven­tion con­crète por­tant sur les ta­rifs et ré­pon­dant à cer­taines ques­tions d’ordre tech­nique. Le rem­bour­se­ment des pres­ta­tions con­cer­nées pourra re­prendre uni­que­ment lorsque le mo­dèle ta­ri­faire et les prix au­ront été fixés dans une con­ven­tion. L'ASA ne doute pas que des ac­cords se­ront bien­tôt pas­sés afin que les per­sonnes as­su­rées puis­sent à nou­veau bé­né­fi­cier d'une cou­ver­ture com­plète des coûts.

Pour cer­taines pres­ta­tions dé­li­vrées dans les cli­niques pri­vées, les as­su­rés doi­vent ac­tuel­le­ment s'at­tendre à de­voir tem­po­rai­re­ment par­ti­ci­per aux frais. Les as­su­reurs met­tent tout en œuvre pour que ces res­tric­tions soient le­vées le plus ra­pi­de­ment pos­sible. Ils en­ten­dent bien of­frir de nou­veau une cou­ver­ture com­plète aux pa­tients.
Nous re­com­man­dons aux per­sonnes as­su­rées qui pré­voient une hos­pi­ta­li­sa­tion de con­tac­ter en amont leur com­pag­nie d'as­su­rance. Elle pourra ainsi vé­ri­fier si le trai­te­ment ou l’hos­pi­ta­li­sa­tion pré­vus sont bien cou­verts. Par ail­leurs, chaque pa­tient peut de­man­der une ga­ran­tie de prise en charge à son as­su­rance, afin que la cou­ver­ture des frais soit dé­fi­ni­ti­ve­ment cla­ri­fiée. En cas de la­cune de cou­ver­ture, les as­su­reurs ai­de­ront à iden­ti­fier d’autres trai­te­ments en­vi­sa­geables dont les coûts se­ront, eux, en­tiè­re­ment pris en charge. Pour de plus amples con­seils, sui­vez ce lien.