Ta­rif­streit in der Ro­man­die: Was Ver­si­cher­te jetzt wis­sen müs­sen

In Genf und Waadt be­steht seit dem 1. Ja­nu­ar 2025 ein Ta­rif­kon­flikt zwi­schen ei­ni­gen Zu­satz­ver­si­che­rern und der Ärz­te­schaft, der zur Fol­ge hat, dass ge­wis­se Mehr­leis­tun­gen von Ver­si­che­rern ak­tu­ell nicht rück­ver­gü­tet wer­den kön­nen.
Aus­gangs­punkt ist die not­wen­di­ge Ab­gren­zung zwi­schen Leis­tun­gen der ob­li­ga­to­ri­schen Grund­ver­si­che­rung (KVG) und der frei­wil­li­gen Zu­satz­ver­si­che­rung (VVG). Seit 2017 ste­hen die Kran­ken­zu­satz­ver­si­che­rer da­zu im en­gen Aus­tausch mit der Fi­nanz­markt­auf­sicht FINMA, um die Trans­pa­renz und Nach­voll­zieh­bar­keit bei der Leis­tungs­ab­rech­nung zu er­hö­hen.
Auf Ba­sis ei­ner Er­he­bung der FINMA im Jahr 2020 wur­den durch den Schwei­ze­ri­schen Ver­si­che­rungs­ver­band SVV bran­chen­wei­te Stan­dards for­mu­liert. Die­se neu­en An­for­de­run­gen gel­ten seit dem 1. Ja­nu­ar 2022 und ver­lan­gen ei­ne kla­re und trans­pa­ren­te Dar­stel­lung der Mehr­leis­tun­gen. Die da­zu er­for­der­li­che An­pas­sung der rund 1'700 be­stehen­den Ver­trä­ge zwi­schen den Kran­ken­ver­si­che­rern und den Leis­tungs­er­brin­gern braucht Zeit; des­halb galt bis En­de 2024 ei­ne Über­gangs­frist.
Seit 2025 dür­fen je­doch nur noch Leis­tun­gen ver­gü­tet wer­den, die auf Ver­ein­ba­run­gen ba­sie­ren, die mit den An­for­de­run­gen der FINMA kon­form sind. Ins­be­son­de­re in der Gen­fer­see­re­gi­on – al­so Genf und Waadt – be­stehen für die Ab­rech­nung ärzt­li­cher Mehr­leis­tun­gen je­doch noch Ta­rif­mo­del­le, die nicht den neu­en An­for­de­run­gen ent­spre­chen. Des­halb kann es ak­tu­ell zu Leis­tungs­ein­schrän­kun­gen kom­men. Die Ver­si­che­rer ar­bei­ten in­ten­siv dar­an, ver­trags­kon­for­me Lö­sun­gen zu ver­han­deln und bie­ten Ver­si­cher­ten, wo nö­tig, al­ter­na­ti­ve Be­hand­lungs­mög­lich­kei­ten an.

Die Ver­si­che­rer set­zen sich für Trans­pa­renz und Nach­voll­zieh­bar­keit der Leis­tungs­ab­rech­nun­gen ein. Das ist im In­ter­es­se der Ver­si­cher­ten. Gleich­zei­tig set­zen sie zwin­gen­de An­for­de­run­gen der FINMA um. Die Grund­sät­ze des SVV ver­lan­gen, dass Ta­rif­struk­tu­ren klar, trans­pa­rent und von der Grund­ver­si­che­rung ab­grenz­bar sind. Ent­spre­chend wur­den mitt­ler­wei­le in ei­nem Gross­teil der Schweiz zu­sam­men mit den Leis­tungs­er­brin­gern Ta­rif­mo­del­le ver­ein­bart, die be­sag­ten Grund­sät­zen ent­spre­chen. Hin­ge­gen er­füllt das von der Gen­fer Ärz­te­ge­mein­schaft AM­Ge er­ar­bei­te­te Ta­rif­mo­dell die­se Vor­ga­ben nach Ein­schät­zung vie­ler Ver­si­che­rer noch nicht. Um kei­ne Ri­si­ken für die Ver­si­cher­ten und das Sys­tem ein­zu­ge­hen, han­deln die Kran­ken­ver­si­che­rer mit der nö­ti­gen Sorg­falt.

In ei­nem Gross­teil der Schweiz konn­ten ein­ver­nehm­li­che Lö­sun­gen ge­fun­den wer­den. In Genf und teil­wei­se in der Waadt be­stehen je­doch be­son­de­re Her­aus­for­de­run­gen. Dies hat mit der Or­ga­ni­sa­ti­on der Ärz­te­schaft in die­sen Kan­to­nen zu tun: Kan­to­na­le Ärz­te­ge­sell­schaf­ten ver­han­deln für die Ärz­te­schaft. Die­se be­stehen auf ei­ge­nen Ta­rif­struk­tu­ren, de­ren Kon­for­mi­tät mit den FINMA-Vor­ga­ben um­strit­ten ist. Das er­schwert die Ver­hand­lun­gen er­heb­lich. Im Rest der Schweiz wur­den hin­ge­gen be­reits Struk­tu­ren ein­ge­führt, die den vom SVV er­ar­bei­te­ten Grund­sät­zen ge­mäss den An­for­de­run­gen der FINMA ent­spre­chen. Das zeigt, dass funk­tio­nie­ren­de Lö­sun­gen mög­lich sind. Auch in Genf und Waadt hof­fen die Ver­si­che­rer auf Fort­schrit­te, da mehr Trans­pa­renz letzt­lich im In­ter­es­se der Ver­si­cher­ten liegt.

Der Schwei­ze­ri­sche Ver­si­che­rungs­ver­band SVV un­ter­stützt sei­ne Mit­glie­der dar­in, ei­ne ge­set­zes­kon­for­me und prag­ma­ti­sche Lö­sung zu fin­den, die den vom SVV er­ar­bei­te­ten Kri­te­ri­en ent­spre­chen. Aus kar­tell­recht­li­chen Grün­den darf der SVV je­doch kei­ne Ver­trags­ver­hand­lun­gen mit Leis­tungs­er­brin­gern füh­ren. Der Ver­band tritt da­her le­dig­lich als Brü­cken­bau­er auf, um ei­nen gu­ten Aus­tausch si­cher­zu­stel­len und die Ver­hand­lungs­be­mü­hun­gen sei­ner Mit­glie­der zu un­ter­stüt­zen. Das Ziel des SVV ist es, Vor­aus­set­zun­gen zu schaf­fen, da­mit in sämt­li­chen Ver­trags­si­tua­tio­nen Lö­sun­gen im In­ter­es­se der Ver­si­cher­ten er­reicht wer­den.

Die An­wen­dung des be­währ­ten Mo­dells Me­di­cal­cu­lis bie­tet ei­ne so­li­de Grund­la­ge für ei­ne ra­sche Ent­schär­fung der Si­tua­ti­on. Al­ler­dings ist Me­di­cal­cu­lis le­dig­lich das Ab­rech­nungs­mo­dell. Da­mit ei­ne Rück­erstat­tung wie­der mög­lich wird, müs­sen Ver­si­che­rer und Ärz­te­schaft zu­sätz­lich noch ei­ne kon­kre­te Ver­ein­ba­rung über die Prei­se so­wie tech­ni­sche Fra­ge­stel­lun­gen ab­schlies­sen. Erst wenn Ta­rif­mo­dell und Preis ge­mein­sam ver­trag­lich ge­re­gelt sind, kann die Rück­erstat­tung für die be­trof­fe­nen Leis­tun­gen wie­der auf­ge­nom­men wer­den. Der SVV ist zu­ver­sicht­lich, dass bald ent­spre­chen­de Ei­ni­gun­gen er­zielt wer­den, da­mit die Ver­si­cher­ten wie­der von ei­ner vol­len Kos­ten­de­ckung pro­fi­tie­ren.

Für ei­ni­ge Leis­tun­gen in Pri­vat­kli­ni­ken müs­sen Ver­si­cher­te ak­tu­ell mit ei­ner vor­über­ge­hen­den Selbst­be­tei­li­gung rech­nen. Die Ver­si­che­rer ar­bei­ten in­ten­siv dar­an, dass die­se Ein­schrän­kun­gen so schnell wie mög­lich auf­ge­ho­ben wer­den. Ziel bleibt es, den Pa­ti­en­tin­nen und Pa­ti­en­ten wie­der ei­ne vol­le De­ckung an­zu­bie­ten.
Wir emp­feh­len Ver­si­cher­ten, die ei­nen Kli­nik­auf­ent­halt pla­nen, sich früh­zei­tig mit ih­rer Ver­si­che­rungs­ge­sell­schaft in Ver­bin­dung zu set­zen. Dort kön­nen sie prü­fen, ob die ge­plan­te Be­hand­lung oder der Spi­tal­auf­ent­halt ge­deckt ist. Zu­dem kann ei­ne Kos­ten­gut­spra­che be­an­tragt wer­den, um die Kos­ten­de­ckung ver­bind­lich zu klä­ren. Falls ei­ne De­ckungs­lü­cke be­steht, un­ter­stüt­zen die Ver­si­che­rer bei der Su­che nach al­ter­na­ti­ven Be­hand­lungs­mög­lich­kei­ten, bei de­nen die Kos­ten voll­stän­dig über­nom­men wer­den. Wei­te­re Tipps fin­den Sie auch hier.