Trans­pa­rence ac­crue en com­plé­men­taire d’hos­pi­ta­li­sa­tion

Également chargée de la surveillance des affaires d’assurance maladie complémentaire selon la loi sur le contrat d’assurance LCA, l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers FINMA a formulé fin 2020 ses conceptions en matière de transparence et de clarté des prestations dans le domaine des assurances complémentaires d’hospitalisation. La branche de l’assurance maladie qui s’occupe de ce sujet depuis quelques temps déjà confirme qu’il est nécessaire d’intervenir. En janvier 2021, l’Association Suisse d’Assurances ASA a lancé le projet sectoriel «Prestations supplémentaires selon la LCA» pour apporter des réponses aux attentes envers l’assurance complémentaire d'hospitalisation de demain. La branche a pour objectif la conception d’assurances complémentaires concurrentielles qui tiennent compte en particulier des besoins des personnes assurées souhaitant investir dans leur santé et couvrir des prestations supplémentaires excédant celles de l’assurance obligatoire des soins.

Description détaillée de la prestation supplémentaire

Afin que le décompte des prestations supplémentaires facturées aux patientes et aux patients disposant d’une complémentaire santé soit désormais davantage compréhensible et transparent, les assureurs en maladie complémentaire passent des conventions de prestations supplémentaires avec les hôpitaux et les médecins hospitaliers indépendants. Ces conventions de prestations supplémentaires se caractérisent par une description détaillée des prestations venant s’ajouter aux prestations de base. Les hôpitaux devront notamment indiquer avec précision les prestations qui relèvent de l'assurance de base et celles qui relèvent des assurances complémentaires.

Les assureurs en maladie complémentaire ont énoncé onze principes régissant la définition, l’évaluation et le décompte des prestations supplémentaires et qui constituent ainsi les normes minimales auxquelles les conventions doivent se conformer. Ces principes posent les jalons d'une transparence et d'une lisibilité accrues. À l’heure actuelle, les assureurs-maladie renégocient les conventions passées avec chacun des hôpitaux publics et chacune des cliniques privées. Au regard du nombre élevé de conventions à renégocier, il n’a pas été possible de les rectifier toutes avant la fin de l’année 2024. Les négociations doivent s’achever aussi vite que possible en 2025.

En complément aux lignes directrices sectorielles et à leurs onze principes contraignants, les exigences envers les prestations supplémentaires d’ordre médical et les modèles tarifaires nécessaires pour le décompte sont désormais précisées dans un addendum, fruit d'un travail commun entre des représentants des hôpitaux privés et ceux des organisations de médecins indépendants. Il s’agit des prestations fournies par les médecins hospitaliers indépendants qui ne sont pas employés par l’hôpital, mais utilisent ce dernier comme «cabinet médical».

Le taux de conventions conformes ne cesse de croître

En septembre 2024, des mesures ont été effectuées sur 96 pour cent du marché. Il en est ressorti que 54,9 pour cent des conventions sont conformes aux exigences sectorielles et 37,7 pour cent supplémentaires ne devraient pas tarder à être finalisées. La période courant entre fin 2024 et début 2025 continue donc d’être mise le plus possible à profit pour atteindre les objectifs ambitieux en matière de traçabilité et de transparence. Un nouvel état des lieux de l’avancement des conventions sera dressé au printemps 2025.

Une collaboration ciblée est de mise

Pour que les changements décrits s’opèrent, l’implication de l’ensemble des acteurs du secteur de la santé s’impose. En la matière, une collaboration constructive entre les fournisseurs de prestations et les assureurs s’avère absolument essentielle. Or, les prestations supplémentaires ne sont pas prises en compte de la même manière dans les systèmes des compagnies d’assurances et dans ceux des établissements hospitaliers. Sans compter que cela implique la mise en place de processus de décompte et de facturation entièrement nouveaux.

Sur un marché qui fonctionne bien, le libre jeu de la concurrence donne aux personnes assurées en complémentaire la possibilité de sélectionner le produit répondant le mieux à leurs besoins parmi un large éventail d’offres. Les assureurs en complémentaire œuvrent activement en faveur de la poursuite du développement des produits. Ainsi, les innovations médicales et les valeurs ajoutées deviennent assurables, que ce soit dans le domaine stationnaire ou ambulatoire. Ceci est garanti par une application cohérente des principes formulés par les assureurs en maladie complémentaire qui répondent d’une définition transparente et claire des prestations complémentaires assurées.