Trans­pa­rence ac­crue des as­su­rances com­plé­men­taires d’hos­pi­ta­li­sa­tion

Accents26 août 2021

En assurance maladie complémentaire, les assureurs privés offrent des produits répondant sur mesure aux besoins des personnes assurées. De nouvelles modalités de décompte des coûts offriront à l’avenir davantage de transparence et une plus grande lisibilité.

Alors que l'assurance obligatoire des soins (AOS) relève du droit des assurances sociales et est obligatoire, l'assurance maladie complémentaire est facultative et découle du droit privé. Parallèlement aux prestations de l’AOS, les assureurs peuvent couvrir des prestations complémentaires excédant l’assurance de base et tenir ainsi compte des besoins de leur clientèle. Les personnes disposant d’une assurance complémentaire d’hospitalisation se voient offrir des possibilités additionnelles, comme le libre choix du médecin, l’implication d’autres médecins, davantage de confort ou un accès plus rapide aux prestations.

 

Introduction de conventions de prestations supplémentaires

Afin que le décompte des prestations supplémentaires facturées aux patientes et aux patients disposant d’une complémentaire santé soit désormais plus compréhensible et transparent, des conventions de prestations supplémentaires viennent remplacer les anciennes conventions passées entre les assureurs en maladie complémentaire et les hôpitaux ainsi que les médecins hospitaliers indépendants. Les conventions de prestations supplémentaires se caractérisent par une description détaillée des prestations venant s’ajouter aux prestations de base. À l'avenir, les hôpitaux devront par exemple indiquer avec précision les prestations qui relèvent de l'assurance de base et celles qui relèvent des assurances complémentaires.

Les assureurs en maladie complémentaire ont développé onze principes régissant la définition, l’évaluation et le décompte des prestations supplémentaires et qui constituent ainsi les normes minimales pour les conventions applicables à partir de 2022. Ces principes posent les jalons d'une transparence et d'une lisibilité accrues. Leur mise en œuvre implique la renégociation par chaque assureur complémentaire des conventions passées avec les différents hôpitaux publics et cliniques privées. Au regard du nombre élevé de conventions à renégocier, il s'agit là d'un processus de longue haleine qui s’achèvera fin 2024.

Par ailleurs, les futures structures contractuelles applicables dans le triangle assureurs complémentaires - hôpitaux - médecins indépendants sont en cours d’élaboration et devraient voir le jour d'ici fin 2021 ; elles visent une meilleure prise en compte des besoins des différents fournisseurs de prestations afin que les principes soient ainsi plus faciles à appliquer.

 

Processus complexe

Pour que les changements décrits s’opèrent, l’implication de l’ensemble des acteurs du secteur de la santé s’impose. En la matière, une collaboration constructive entre les fournisseurs de prestations et les assureurs s’avère absolument essentielle. Les prestations supplémentaires ne sont pas prises en compte de la même manière dans les systèmes des compagnies d’assurances et dans ceux des établissements hospitaliers, ce qui ne manque pas de compliquer les choses. Sans compter que cela implique la mise en place de processus de décompte et de facturation entièrement nouveaux.

Si les hôpitaux et les assureurs en complémentaire d'hospitalisation ne parviennent pas à s'entendre lors des négociations contractuelles, nous nous exposons au risque d’un « vide contractuel » en divisions privée et semi-privée. Cela est déjà arrivé par le passé. Selon les conditions de l’assurance complémentaire d'hospitalisation considérée, cela signifie que les personnes assurées doivent assumer elles-mêmes tout ou partie des coûts induits. En cas de vide contractuel provisoire, les assureurs en complémentaire d’hospitalisation s’efforceront néanmoins de définir d’autres offres possibles et de trouver des solutions individuelles pour couvrir ces coûts.


Orientation en fonction des besoins individuels et produits novateurs

Sur un marché qui fonctionne bien, le libre jeu de la concurrence donne aux assurés en complémentaire la possibilité de sélectionner le produit répondant le mieux à leurs besoins parmi un large éventail d’offres. Les assureurs en complémentaire d'hospitalisation œuvrent en faveur de la poursuite du développement des produits. Du coup, les innovations médicales et les valeurs ajoutées deviennent assurables, que ce soit dans le domaine stationnaire ou ambulatoire. Ceci est garanti par une application cohérente des principes formulés par les assureurs en maladie complémentaire qui répondent d’une conception sur mesure de la convention passée entre eux-mêmes et les fournisseurs de prestations. Les assureurs en maladie complémentaire s’efforcent de définir des produits avec un rapport prix-prestation optimal et, par ricochet, des primes appropriées. Ils renégocient donc régulièrement les conventions avec les fournisseurs de prestations, indépendamment du passage aux conventions de prestations complémentaires.