Trans­pa­rence ac­crue des as­su­rances com­plé­men­taires d’hos­pi­ta­li­sa­tion

Accents09 septembre 2022

En assurance maladie complémentaire, les assureurs privés offrent des produits répondant sur mesure aux besoins des personnes assurées. De nouvelles modalités de décompte des coûts offriront à l’avenir davantage de transparence et une plus grande lisibilité.

L’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers Finma (autorité de surveillance des affaires d’assurance maladie complémentaire selon la LCA) formule fin 2020 ses conceptions d’une nouvelle orientation des assurances complémentaires d’hospitalisation. La branche de l’assurance maladie qui s’occupe de ce sujet depuis long-temps reconnaît et confirme le besoin de davantage de transparence et de lisibilité dans le domaine de l’assurance complémentaire d'hospitalisation. En janvier 2021, l’ASA a lancé le projet sectoriel « Prestations supplémentaires selon la LCA » pour aborder les nombreuses questions relatives à la refonte de l’assurance complémentaire d'hospitalisation de demain. La branche a pour objectif la conception d’assurances complémentaires concurrentielles qui répon-dent aux besoins des assurés souhaitant investir dans leur santé et couvrir des prestations supplémentaires excédant celles de l’assurance obligatoire des soins.

Afin que le décompte des prestations supplémentaires facturées aux patientes et aux patients disposant d’une complémentaire santé soit désormais davantage compréhensible et transparent, des conventions de prestations supplémentaires viennent remplacer les anciennes conventions passées entre les assureurs en maladie complémen-taire et les hôpitaux ainsi que les médecins hospitaliers indépendants. Les conventions de prestations supplémen-taires se caractérisent par une description détaillée des prestations venant s’ajouter aux prestations de base. À l'avenir, les hôpitaux devront par exemple indiquer avec précision les prestations qui relèvent de l'assurance de base et celles qui relèvent des assurances complémentaires.
 

Onze principes comme fondement en faveur d’une trans-parence accrue

Les assureurs en maladie complémentaire ont développé onze principes régissant la définition, l’évaluation et le dé-compte des prestations supplémentaires et qui constituent ainsi les normes minimales pour les conventions applicables à partir de 2022. Ces principes posent les jalons d'une transparence et d'une lisibilité accrues. Leur mise en œuvre implique la renégociation par chaque assureur com-plémentaire des conventions passées avec les différents hôpitaux publics et cliniques privées. Au regard du nombre élevé de conventions à renégocier, il s'agit là d'un processus de longue haleine qui s’achèvera fin 2024.

En complément aux lignes directrices sectorielles et à leurs onze principes, les exigences envers les prestations sup-plémentaires d’ordre médical sont désormais précisées dans un addendum, fruit d'un travail commun entre des représentants des hôpitaux privés et ceux des organisations de médecins indépendants. Il s’agit des prestations fournies par les médecins hospitaliers indépendants qui ne sont pas employés par l’hôpital, mais utilisent ce dernier comme un simple « atelier ». Cela soulève la question de savoir lequel des trois partenaires contractuels – hôpital, médecin indé-pendant et assureur – passe avec qui quel type de conven-tion, et comment celle-ci doit être structurée.

En mars 2022, une évaluation initiale a été effectuée, re-présentant 96 pour cent environ du marché. Il en ressort que près de 14 pour cent des contrats sont conformes au secteur et que 50 pour cent supplémentaires sont déjà en cours d'élaboration. Ainsi, la période allant jusqu'en 2024 devrait suffire pour atteindre les objectifs ambitieux en ma-tière de traçabilité et de transparence, et aucune autre réglementation ne sera nécessaire d'ici là.
 

Une collaboration ciblée s’impose

Pour que les changements décrits s’opèrent, l’implication de l’ensemble des acteurs du secteur de la santé s’impose. En la matière, une collaboration constructive entre les fournisseurs de prestations et les assureurs s’avère absolument essentielle. Les prestations supplémentaires ne sont pas prises en compte de la même manière dans les systèmes des compagnies d’assurances et dans ceux des établissements hospitaliers, ce qui ne manque pas de compliquer les choses. Sans compter que cela implique la mise en place de processus de décompte et de facturation entièrement nouveaux.

Sur un marché qui fonctionne bien, le libre jeu de la concur-rence donne aux assurés en complémentaire la possibilité de sélectionner le produit répondant le mieux à leurs be-soins parmi un large éventail d’offres. Les assureurs en complémentaire d'hospitalisation œuvrent en faveur de la poursuite du développement des produits. Du coup, les innovations médicales et les valeurs ajoutées deviennent assurables, que ce soit dans le domaine stationnaire ou ambulatoire. Ceci est garanti par une application cohérente des principes formulés par les assureurs en maladie com-plémentaire qui répondent d’une conception sur mesure de la convention passée entre eux-mêmes et les fournisseurs de prestations. Les assureurs en maladie complémentaire s’efforcent de définir des produits avec un rapport prix-prestation optimal et, par ricochet, des primes appropriées. Ils renégocient donc régulièrement les conventions avec les fournisseurs de prestations, indépendamment du passage aux conventions de prestations complémentaires.