Mehr Trans­pa­renz der Spi­tal­zu­satz­ver­si­che­rung

Fokus09. September 2022

Privatversicherer bieten in der Spitalzusatzversicherung auf die Bedürfnisse der Versicherten abgestimmte Angebote. Eine Umstellung der Kostenabrechnung bietet in Zukunft mehr Transparenz und Nachvollziehbarkeit.

Die eidgenössische Finanzmarktaufsicht Finma (Aufsichtsbehörde Krankenzusatzversicherungsgeschäft nach VVG) formulierte Ende 2020 ihre Vorstellungen an eine Neuausrichtung im Bereich der Spitalzusatzversicherungen. Die Krankenversicherungsbranche, die das Thema schon länger bearbeitet, anerkennt und bestätigt den Handlungsbedarf für mehr Transparenz und Nachvollziehbarkeit im Spitalzusatzbereich. Der SVV lancierte im Januar 2021 das Branchenprojekt «Mehrleistungen VVG», um die unterschiedlichen Fragestellungen rund um die Neugestaltung der Spitalzusatzversicherung der Zukunft zu adressieren. Das Ziel der Branche sind wettbewerbsfähige Zusatzversicherungen, die den Bedürfnissen jener Versicherten Rechnung tragen, die über die obligatorische Grundversicherung hinaus in ihre Gesundheit investieren und Mehrleistungen abdecken wollen.

Um die Mehrleistungen für die zusatzversicherten Patientinnen und Patienten inskünftig transparenter und nachvollziehbarer abrechnen zu können, lösen Mehrleistungsverträge die heutigen Verträge zwischen den Krankenzusatzversicherungen und den Spitälern sowie den Belegärzten ab. Mehrleistungsverträge zeichnen sich durch eine detaillierte Beschreibung der zusätzlichen Leistung aus. So müssen Spitäler künftig genau ausweisen, welche Leistungen zur Grundversicherung und welche zur Zusatzversicherung gehören.

 

Elf Grundsätze als Basis für mehr Nachvollziehbarkeit

Die Krankenzusatzversicherer haben elf Grundsätze zur Definition, Bewertung sowie Abrechnung von Mehrleistungen entwickelt, die den Mindeststandard für Verträge mit Gültigkeit ab 2022 darstellen. Diese Grundsätze legen die Basis zur Steigerung der Transparenz und Nachvollziehbarkeit. Zur Umsetzung sind die Verträge mit den einzelnen öffentlichen Spitälern und den Privatkliniken von jedem Zusatzversicherer neu zu verhandeln. Aufgrund der hohen Anzahl neu zu vereinbarender Verträge ist dies ein mehrjähriger Prozess, der bis Ende 2024 abgeschlossen sein wird.

Zusätzlich zum Branchen-Framework mit seinen elf verbindlichen Regeln wurde ein Zusatzdokument mit spezifischen Anforderungen an ärztliche Mehrleistungen erarbeitet. Daran mitgearbeitet haben Exponenten von Seiten der Privatspitäler und von Belegarztorganisationen. Es handelt sich dabei um Leistungen von Belegärzten, die nicht im Spital angestellt sind, sondern ein Spital bloss als «Werkstatt» nutzen. Das wirft die Frage auf, welcher der drei Vertragspartner – Spital, Belegarzt und Versicherer – mit wem ein Vertragsverhältnis eingeht und wie dieses zu gestalten ist.

Im März 2022 wurde eine Nullmessung durchgeführt, welche ca. 96% des Marktes repräsentiert. Diese ergab, dass ca. 14 % der Verträge branchenkonform sind und das an knapp weiteren 50% bereits heute aktiv gearbeitet wird. Somit sollte der Zeitraum bis 2024 ausreichen, um die hochgesteckten Ziele in Bezug auf Nachvollziehbarkeit und Transparenz, ausreichen und keine weitere Regulierung ist bis dahin von Nöten.

 

Zielführende Zusammenarbeit als Voraussetzung

Damit die beschriebenen Änderungen greifen können, sind sämtliche Akteure im Gesundheitswesen gefordert. Die zielführende Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Versicherern ist dabei eine Grundvoraussetzung. Herausfordernd ist die Abbildung der Mehrleistungen in den Versicherungs- und Spitalsystemen. Damit verbunden ist die Implementierung völlig neuer Abrechnungs- und Rechnungsstellungsprozesse.

In einem funktionierenden Markt spielt der Wettbewerb – und Zusatzversicherte können aus einem breiten Angebot das für sie optimale Produkt wählen. Die Spitalzusatzversicherer setzen sich für die Weiterentwicklung der Produkte ein. Medizinische Innovationen und Mehrwerte werden so versicherbar, sei dies im stationären oder im ambulanten Bereich. Mit einer konsequenten Anwendung der durch die Krankenzusatzversicherer formulierten Grundsätze, die eine individuelle Vertragsgestaltung zwischen ihnen und den Leistungserbringern sicherstellen, bleibt dies gewährleistet. Krankenzusatzversicherer setzen sich zudem im Interesse ihrer Kundinnen und Kunden für ein optimales Preis-Leistungsverhältnis und damit für angemessene Prämien ein. Sie verhandeln die Verträge mit den Leistungserbringern deshalb unabhängig von der Umstellung auf Mehrleistungsverträge regelmässig neu.