Privatversicherer bieten in der Spitalzusatzversicherung auf die Bedürfnisse der Versicherten abgestimmte Angebote. Den Fokus setzen die Krankenversicherer dabei auf die Transparenz und Nachvollziehbarkeit der erbrachten Leistungen.
Die eidgenössische Finanzmarktaufsicht Finma (Aufsichtsbehörde Krankenzusatzversicherungsgeschäft nach VVG) formulierte Ende 2020 ihre Vorstellungen zu Transparenz und Nachvollziehbarkeit im Bereich der Spitalzusatzversicherungen. Die Krankenversicherungsbranche, die das Thema schon einige Jahre länger bearbeitet, bestätigt den Handlungsbedarf. Der SVV lancierte im Januar 2021 das Branchenprojekt «Mehrleistungen VVG», um die Anforderungen an die Spitalzusatzversicherung der Zukunft zu adressieren. Das Ziel der Branche sind wettbewerbsfähige Zusatzversicherungen, die den Bedürfnissen jener Versicherten Rechnung tragen, die über die obligatorische Grundversicherung hinaus in ihre Gesundheit investieren und Mehrleistungen abdecken wollen.
Um die Mehrleistungen für die zusatzversicherten Patientinnen und Patienten i transparent und nachvollziehbar abrechnen zu können, schliessen die Krankenzusatzversicherungen mit den Spitälern sowie den Belegärzten Mehrleistungsverträge ab. Mehrleistungsverträge zeichnen sich durch eine detaillierte Beschreibung der zusätzlichen Leistung aus. So müssen Spitäler genau ausweisen, welche Leistungen zur Grundversicherung und welche zur Zusatzversicherung gehören.
Elf Grundsätze als Basis für mehr Nachvollziehbarkeit
Die Krankenzusatzversicherer haben elf Grundsätze zur Definition, Bewertung sowie Abrechnung von Mehrleistungen entwickelt, die den Mindeststandard für Verträge darstellen. Diese Grundsätze legen die Basis zur Steigerung der Transparenz und Nachvollziehbarkeit. Aktuell verhandeln alle Krankenversicherer die Verträge mit den einzelnen öffentlichen Spitälern und den Privatkliniken neu. Aufgrund der hohen Anzahl neu zu vereinbarender Verträge dauert dieser Prozess, noch bis Ende 2024.
Zusätzlich zum Branchen-Framework mit seinen elf verbindlichen Regeln wurde ein Zusatzdokument mit spezifischen Anforderungen an ärztliche Mehrleistungen und den für die Abrechnung notwendigen Tarifmodellen erarbeitet. Daran mitgearbeitet haben Exponenten von Seiten der Privatspitäler und von Belegarztorganisationen. Es handelt sich dabei um Leistungen von Belegärzten, die nicht im Spital angestellt sind, sondern ein Spital bloss als «Werkstatt» nutzen.
Im März 2023 wurde eine Frühjahrsmessung durchgeführt, welche ca. 96 Prozent des Marktes repräsentiert. Diese ergab, dass ca. 24.4 Prozent der Verträge branchenkonform sind und dass an knapp weiteren 52.5 Prozent aktiv gearbeitet wird. Somit sollte der Zeitraum bis 2024 grundsätzlich ausreichen, um die hochgesteckten Ziele in Bezug auf Nachvollziehbarkeit und Transparenz ausreichen und keine weitere Regulierung bis dahin von Nöten ist. Eine erneute Fortschrittsmessung erfolgt diesen Herbst.
Zielführende Zusammenarbeit als Voraussetzung
Damit die beschriebenen Änderungen greifen können, sind sämtliche Akteure im Gesundheitswesen gefordert. Die zielführende Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Versicherern ist dabei eine Grundvoraussetzung. Herausfordernd ist die Abbildung der Mehrleistungen in den Versicherungs- und Spitalsystemen. Damit verbunden ist die Implementierung völlig neuer Abrechnungs- und Rechnungsstellungsprozesse.
In einem funktionierenden Markt spielt der Wettbewerb – und Zusatzversicherte können aus einem breiten Angebot das für sie optimale Produkt wählen. Die Spitalzusatzversicherer setzen sich für die Weiterentwicklung der Produkte ein. Medizinische Innovationen und Mehrwerte werden so versicherbar, sei dies im stationären oder im ambulanten Bereich. Mit einer konsequenten Anwendung der durch die Krankenzusatzversicherer formulierten Grundsätze, die eine individuelle Vertragsgestaltung zwischen ihnen und den Leistungserbringern sicherstellen, bleibt dies gewährleistet.
