Sechs Fra­gen zum Wech­sel­herbst – und was er für un­ser Ge­sund­heits­sys­tem be­deu­tet

La com­pa­rai­son an­nuelle des primes à l’au­tomne est l’oc­ca­sion pour les as­su­rés de vé­ri­fier leur cou­ver­ture d’as­su­rance et de l’op­ti­mi­ser au be­soin. L’ex­pé­rience le montre: un chan­ge­ment d’as­su­reur est bien sou­vent sy­no­nyme d’éco­no­mies subs­tan­tielles de primes. En ef­fet, les com­pag­nies se livrent à une con­cur­rence fa­rouche et s’ef­for­cent d’at­ti­rer des clients en lan­çant des offres at­trac­tives.

Sans al­ler jusqu’au chan­ge­ment d’as­su­reur, il est éga­le­ment pos­sible d’op­ter pour une adap­ta­tion de la fran­chise ou pour un autre mo­dèle d’as­su­rance qui ré­ponde mieux aux be­soins in­di­vi­duels, par exemple en ma­tière d’offres nu­mé­riques ou de mo­dèles de soins in­té­grés.
Cette di­ver­sité de mo­dèles et la li­berté de choix sont le ré­sul­tat du bon fonc­tion­ne­ment du libre jeu de la con­cur­rence entre les as­su­reurs-ma­la­die. La con­cur­rence sti­mule l’in­no­va­tion, l’ef­fi­ca­cité et la qua­lité des ser­vices. Elle ga­ran­tit que les as­su­reurs ne ces­sent de dé­ve­lop­per et de peau­fi­ner leur offre, ceci dans l’in­té­rêt des as­su­rés et de la sta­bi­lité du­rable du sys­tème de santé.

Cette di­ver­sité est par­ti­cu­liè­re­ment pro­non­cée en as­su­rances com­plé­men­taires. Les as­su­reurs-ma­la­die y pro­po­sent une large gamme de pres­ta­tions et de ser­vices, al­lant de mé­thodes de trai­te­ment sup­plé­men­taires aux pro­grammes de santé axés sur la pré­ven­tion, en pas­sant par des pres­ta­tions hô­te­lières pour plus de con­fort en cas d’hos­pi­ta­li­sa­tion. C’est pré­ci­sé­ment dans ce do­maine que la con­cur­rence fa­vo­rise l’in­no­va­tion et la proxi­mité avec la clien­tèle. 

Comme les pres­ta­tions de l’as­su­rance com­plé­men­taire ne re­lè­vent pas de pres­crip­tions lé­gales, la com­pa­rai­son des offres y est par­ti­cu­liè­re­ment in­té­res­sante, tant en termes de con­tenu que de ta­rif. Toute per­sonne qui cherche ac­ti­ve­ment des in­for­ma­tions trouve for­cé­ment une offre qui ré­pond plei­ne­ment à ses be­soins, que ce soit en termes de con­fort, de pa­tho­lo­gies spé­ci­fiques ou de libre choix du mé­de­cin.
 

Les pres­ta­tions lé­gales de l’as­su­rance obli­ga­toire des soins sont iden­tiques chez tous les as­su­reurs – elles sont dé­fi­nies très clai­re­ment dans la loi sur l’as­su­rance ma­la­die (LA­Mal). Quelle que soit la com­pag­nie d’as­su­rances au­près de la­quelle vous êtes as­suré, vous avez ipso facto droit aux mêmes pres­ta­tions mé­di­cales.

Il existe néan­moins des dif­fé­rences im­por­tantes entre les as­su­reurs-ma­la­die, no­tam­ment en ce qui con­cerne les mo­dèles d’as­su­rance et les ser­vices nu­mé­riques pro­po­sés, la joig­na­bi­lité ou la qua­lité du ser­vice à la clien­tèle. Cer­tains as­su­reurs mi­sent sur des mo­dèles de soins in­no­vants et ef­fi­caces, tels que des va­riantes des mo­dèles Mé­de­cin de fa­mille ou Tel­med, d’autres offrent des ap­pli­ca­tions ori­gi­nales, des con­seils en ma­tière de santé ou un ac­com­pag­ne­ment per­son­na­lisé, ce qui se re­flète dans des primes at­trac­tives.

Ces dif­fé­rences sont le fruit du libre jeu de la con­cur­rence entre les as­su­reurs: ils doi­vent s’im­po­ser sur le mar­ché, tra­vail­ler avec ef­fi­ca­cité et ré­pondre aux be­soins de leurs as­su­rés. Cela ren­force non seule­ment la qua­lité du ser­vice, mais sti­mule éga­le­ment l’in­no­va­tion et le dé­ve­lop­pe­ment du sys­tème de santé.

Les dif­fé­rences sont d’ail­leurs en­core plus fla­grantes en as­su­rances com­plé­men­taires où les pres­ta­tions ne sont pas pres­crites par la loi, mais dé­fi­nies par chaque as­su­reur in­di­vi­duel­le­ment. Comme déjà men­tionné lors de la ré­ponse à la pre­mière ques­tion, une com­pa­rai­son de ces offres, tant en termes de con­tenu que de prix, peut s’avé­rer par­ti­cu­liè­re­ment ju­di­cieuse. Toute per­sonne qui cherche bien trouve les in­for­ma­tions adé­quates et est alors en me­sure d’op­ter pour l’offre d’as­su­rance com­plé­men­taire qui ré­pond le mieux à ses be­soins.
 

Les me­sures pu­bli­ci­taires et de mar­ke­ting sont des élé­ments cons­ti­tu­tifs in­con­tour­nables d’un sys­tème d’ému­la­tion par la con­cur­rence. Elles ap­por­tent de la trans­pa­rence, con­tri­buent à la vi­si­bi­lité des nou­velles offres et per­met­tent aux per­sonnes as­su­rées de prendre des dé­ci­sions éclai­rées. Tou­te­fois, les coûts in­duits sont très faibles au to­tal: se­lon les sta­tis­tiques de l’as­su­rance ma­la­die obli­ga­toire, les dé­penses de mar­ke­ting ne re­pré­sen­taient que 0,2 pour cent des primes en 2022, soit à peine 5 pour cent des frais ad­mi­nis­tra­tifs. Au­cune autre as­su­rance so­ciale com­pa­rable (comme l’AI et la AA) n’en­re­gistre de frais ad­mi­nis­tra­tifs aussi bas que les as­su­reurs-ma­la­die.

Cela s’ex­plique par le fait qu’une con­cur­rence qui fonc­tionne bien ne se tra­duit pas seule­ment par des dé­penses pu­bli­ci­taires, mais sur­tout par une plus grande dis­ci­pline bud­gé­taire. En ef­fet, seules les com­pag­nies per­for­mantes sont en me­sure de pro­po­ser des primes com­pé­ti­tives et, ainsi, d’at­ti­rer de nou­veaux clients. Les as­su­reurs ont donc un in­té­rêt in­trin­sèque à bien uti­li­ser l’ar­gent des per­sonnes as­su­rées, que ce soit au ni­veau des frais ad­mi­nis­tra­tifs ou de la ges­tion des pres­ta­tions de santé.

En fin de compte, le libre jeu de la con­cur­rence par­ti­cipe ainsi à un fonc­tion­ne­ment glo­ba­le­ment plus éco­no­mique du sys­tème et à une uti­li­sa­tion des re­cettes de primes es­sen­tiel­le­ment pour le fi­nan­ce­ment des pres­ta­tions de santé et a mi­nima pour ce­lui des frais ad­mi­nis­tra­tifs.
 

À pre­mière vue, l’idée qu’une caisse-ma­la­die pu­blique con­tri­bue­rait à la sim­pli­fi­ca­tion du sys­tème et à la ré­duc­tion des coûts peut sem­bler sé­dui­sante. Or, les mo­no­poles com­por­tent des risques ma­jeurs: ab­sence d’in­ci­ta­tion à l’ef­fi­ca­cité, moindre sti­mu­la­tion de l’in­no­va­tion et proxi­mité ré­duite avec la clien­tèle.

Dans un sys­tème con­cur­ren­tiel, en re­vanche, les as­su­reurs-ma­la­die sont in­vi­tés à gé­rer ef­fi­ca­ce­ment leurs ac­ti­vi­tés, à of­frir des ser­vices de qua­lité et à ré­pondre au mieux aux be­soins des per­sonnes as­su­rées. Ils doi­vent af­fir­mer leur pré­sence sur le mar­ché et évo­luer en per­ma­nence, que ce soit par l’offre de nou­veaux mo­dèles de soins, de ser­vices nu­mé­riques ou par une com­mu­ni­ca­tion trans­pa­rente. Au fi­nal, tout le monde est gag­nant: les per­sonnes as­su­rées, le sys­tème de santé et l’évo­lu­tion des primes.

La con­cur­rence n’est pas seule­ment sy­no­nyme de li­berté de choix, elle im­plique avant tout que les as­su­reurs-ma­la­die s’adap­tent en fonc­tion des be­soins de la clien­tèle. Et c’est pré­ci­sé­ment là-des­sus que s’ap­puie un sys­tème de santé mo­derne, ef­fi­cace et pé­renne.

Les primes de l’as­su­rance obli­ga­toire des soins re­po­sent sur le prin­cipe de la so­li­da­rité: au sein d’une as­su­rance-ma­la­die, tous les as­su­rés de la même ré­gion de primes et ayant opté pour le même mo­dèle d’as­su­rance ac­quit­tent la même prime, in­dé­pen­dam­ment de leur état de santé ou de leur re­cours aux pres­ta­tions. Ce prin­cipe est ins­crit dans la loi et ga­ran­tit que per­sonne ne sau­rait être pé­na­lisé en rai­son d’une ma­la­die ou de son âge.

Pour que les primes soient ap­pro­priées, c’est-à-dire pas trop éle­vées du point de vue des as­su­rés, plu­sieurs mé­ca­nismes entrent en ac­tion: d’une part, elles sont chaque an­née sou­mises à l’ap­pro­ba­tion de l’Of­fice fé­dé­ral de la santé pu­blique (OFSP) qui vé­ri­fie leur adé­qua­tion. D'autre part, la con­cur­rence entre les as­su­reurs oblige ces der­niers à exer­cer leur ac­ti­vité de ma­nière ren­table afin d’être en me­sure de pro­po­ser des primes abor­dables tout en res­tant com­pé­ti­tifs sur le mar­ché. À cet ef­fet, ils n’ont pas d’autre choix que de main­te­nir leurs frais ad­mi­nis­tra­tifs à un ni­veau bas, de dé­ve­lop­per des so­lu­tions in­no­vantes et de veil­ler à l’éco­no­mi­cité de leur ac­ti­vité.

Le con­trôle sys­té­ma­tique des fac­tures en cons­ti­tue un bon exemple. Les as­su­reurs-ma­la­die vé­ri­fient chaque an­née des mil­lions de jus­ti­fi­ca­tifs avant de ver­ser les pres­ta­tions. Ce con­trôle per­met de dé­tec­ter ra­pi­de­ment les er­reurs, les mon­tants fac­tu­rés deux fois ou ceux qui sont in­jus­ti­fiés, et d’évi­ter ainsi des coûts inu­tiles. Il s’agit là en­core d’un ef­fet di­rect du libre jeu de la con­cur­rence: les as­su­reurs ont tout in­té­rêt à pré­ser­ver les in­té­rêts fi­nan­ciers de leurs as­su­rés. En ef­fet, des coûts in­jus­ti­fiés se tra­dui­raient iné­vi­ta­ble­ment par une aug­men­ta­tion des primes pour tous. Chaque an­née, les as­su­reurs-ma­la­die réus­sis­sent ainsi à éco­no­mi­ser deux à trois mil­liards de francs.

La com­bi­nai­son d’une sur­veil­lance éta­tique et d’in­ci­ta­tions re­le­vant de l’éco­no­mie de mar­ché con­tri­bue donc de ma­nière dé­ci­sive à ce que les primes res­tent rai­son­nables et trans­pa­rentes.
 

Non: en as­su­rance de base, la con­cur­rence entre les as­su­reurs-ma­la­die est ré­gu­lée par un sys­tème so­phis­ti­qué de com­pen­sa­tion des risques qui pré­vient sciem­ment toute pé­na­li­sa­tion des per­sonnes âgées ou de celles at­teintes de ma­la­dies chro­niques. Les as­su­reurs-ma­la­die qui couvrent un grand nombre d’as­su­rés né­ces­si­tant des soins im­por­tants sont in­dem­ni­sés en con­sé­quence en vertu de ce prin­cipe de com­pen­sa­tion. Ils ne sont donc au­cu­ne­ment in­ci­tés à dé­mar­cher dé­li­bé­ré­ment les per­sonnes en bonne santé.

Au cours des der­nières dé­cen­nies, la com­pen­sa­tion des risques n’a cessé d’être élar­gie et af­fi­née. Outre l’âge et le genre, des fac­teurs tels que les hos­pi­ta­li­sa­tions, la dé­pen­dance et l’uti­li­sa­tion de cer­tains mé­di­ca­ments sont dé­sor­mais pris en compte dans le cal­cul des primes. Cela per­met de te­nir compte de ma­nière dif­fé­ren­ciée des ma­la­dies chro­niques coû­teuses, même si elles sont trai­tées en am­bu­la­toire. 

L’ob­jec­tif est clair: ga­ran­tir une con­cur­rence équi­table, in­dé­pen­dam­ment de la struc­ture de risques du por­te­feuille d’as­su­rés. La com­pen­sa­tion des risques per­met ainsi aux per­sonnes âgées ou à celles at­teintes de ma­la­dies chro­niques de bé­né­fi­cier aussi de meil­leures pres­ta­tions de la part des as­su­reurs in­ci­tés à se dé­mar­quer de la con­cur­rence.