Ver­stärk­te Trans­pa­renz der Spi­tal­zu­satz­ver­si­che­run­gen

Fokus26. August 2021

Privatversicherer bieten in der Spitalzusatzversicherung auf die Bedürfnisse der Versicherten abgestimmte Angebote. Eine Umstellung der Kostenabrechnung bietet in Zukunft mehr Transparenz und Nachvollziehbarkeit.

Während die Krankenpflegeversicherung (OKP) dem Sozialversicherungsrecht untersteht und obligatorisch ist, beruht die Krankenzusatzversicherung auf Freiwilligkeit und untersteht dem Privatrecht. Nebst den Leistungen aus der OKP können die Versicherer über die Grundversorgung hinausgehende Mehrleistungen zusätzlich abdecken und so den Bedürfnissen ihrer Kundinnen und Kunden nach zusätzlichen Leistungen Rechnung tragen. Spitalzusatzversicherte erhalten ergänzende Wahlmöglichkeiten, etwa durch die freie Arztwahl, den Miteinbezug weiterer Ärztinnen und Ärzte, mehr Komfort oder schnelleren Zugang zu Leistungen.

 

Einführung von Mehrleistungsverträgen

Um die Mehrleistungen für die zusatzversicherten Patientinnen und Patienten inskünftig transparenter und nachvollziehbarer abrechnen zu können, lösen Mehrleistungsverträge die heutigen Verträge zwischen den Krankenzusatzversicherungen und den Spitälern sowie den Belegärzten ab. Mehrleistungsverträge zeichnen sich durch eine detaillierte Beschreibung der zusätzlichen Leistung aus. Zum Beispiel müssen Spitäler künftig genau ausweisen, welche Leistungen zur Grundversicherung und welche zur Zusatzversicherung gehören.

Die Krankenzusatzversicherer haben elf Grundsätze zur Definition, Bewertung sowie Abrechnung von Mehrleistungen entwickelt, die den Mindeststandard für Verträge mit Gültigkeit ab 2022 darstellen. Diese Grundsätze legen die Basis zur Steigerung der Transparenz und Nachvollziehbarkeit. Zur Umsetzung sind die Verträge mit den einzelnen öffentlichen Spitälern und den Privatkliniken von jedem Zusatzversicherer neu zu verhandeln. Aufgrund der hohen Anzahl neu zu vereinbarender Verträge ist dies ein mehrjähriger Prozess, der bis Ende 2024 abgeschlossen sein wird.

Zusätzlich in Erarbeitung sind bis Ende 2021 die zukünftigen Vertragsstrukturen im Dreieck Krankenzusatzversicherer – Spitäler – Belegärzte, um die Grundsätze unter Berücksichtigung der Bedürfnisse der einzelnen Leistungserbringer weiter zu operationalisieren.

 

Herausfordernder Prozess

Damit die beschriebenen Änderungen greifen können, sind sämtliche Akteure im Gesundheitswesen gefordert. Die zielführende Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Versicherern ist dabei eine Grundvoraussetzung. Herausfordernd ist die Abbildung der Mehrleistungen in den Versicherungs- und Spitalsystemen. Damit verbunden ist die Implementierung völlig neuer Abrechnungs- und Rechnungsstellungsprozesse.

Können Spitäler und Spitalzusatzversicherer in den Vertragsverhandlungen keine Einigung erzielen, droht ein vertragsloser Zustand für die halbprivate oder private Abteilung. Solche Konstellationen gab es auch schon in der Vergangenheit. Je nach den Versicherungsbedingungen der Spitalzusatzversicherung bedeutet dies, dass Versicherte für die Kosten teilweise oder vollständig selbst aufkommen müssen. Treten vorübergehend vertragslose Zustände ein, werden durch die Spitalzusatzversicherer jedoch Alternativangebote gesucht und individuelle Lösungen für entstandene Kosten angestrebt.

 

Individuelle Bedürfnisorientierung und innovative Produkte

In einem funktionierenden Markt spielt der Wettbewerb – und Zusatzversicherte können aus einem breiten Angebot das für sie optimale Produkt wählen. Die Spitalzusatzversicherer setzen sich für die Weiterentwicklung der Produkte ein. Medizinische Innovationen und Mehrwerte werden so versicherbar, sei dies im stationären oder im ambulanten Bereich. Mit einer konsequenten Anwendung der durch die Krankenzusatzversicherer formulierten Grundsätze, die eine individuelle Vertragsgestaltung zwischen ihnen und den Leistungserbringern sicherstellen, bleibt dies gewährleistet. Krankenzusatzversicherer setzen sich zudem im Interesse ihrer Kundinnen und Kunden für ein optimales Preis-Leistungsverhältnis und damit für angemessene Prämien ein. Sie verhandeln die Verträge mit den Leistungserbringern deshalb unabhängig von der Umstellung auf Mehrleistungsverträge regelmässig neu.