L’idea è chiara, ma l’attuazione è complessa: gli assicuratori malattie complementari si impegnano per una maggiore tracciabilità e trasparenza nei conteggi delle assicurazioni complementari ospedaliere. Dopo un primo importante passo mosso a gennaio 2022 con l’entrata in vigore delle disposizioni quadro settoriali, il progetto è ora in piena fase di attuazione. E non ha lacune.
Di base il principio è semplice: l’assicurazione ospedaliera complementare serve a finanziare le prestazioni sanitarie non coperte dall’assicurazione di base obbligatoria. Nella pratica, però, spesso c’è confusione. Qual è la porzione attribuibile alla camera individuale nel conteggio totale? Che prezzo ha la disponibilità del primario? E quanto costa la maggiore disponibilità di personale sanitario per numero di pazienti negli ospedali privati? I conteggi incomprensibili sono sempre stati oggetto di discussione e non solo nelle riviste per i consumatori. Il settore delle assicurazioni malattie ha quindi ritenuto importante distinguere meglio le prestazioni dell’assicurazione di base obbligatoria prevista dalla LAMal da quelle dell’assicurazione ospedaliera complementare facoltativa secondo la LCA.
Le disposizioni quadro settoriali erano solo l’inizio
Con le disposizioni quadro settoriali «Prestazioni supplementari LCA» valide dal 2022, ora sono state trovate delle misure comuni: le assicurazioni malattie complementari hanno sviluppato undici principi per la definizione, la valutazione e il conteggio delle prestazioni supplementari, che rappresentano lo standard minimo per i contratti validi dal 2022 (vedi tabella). Oltre alle disposizioni quadro settoriali, sono stati specificati i singoli principi per il rimborso delle prestazioni mediche supplementari insieme a esponenti di ospedali privati e associazioni di medici accreditati.
Tuttavia, con l’accordo sulle disposizioni quadro settoriali, il lavoro è appena iniziato: per la necessaria implementazione dei principi è prevista una fase di transizione fino a fine 2024. Nel frattempo occorre progettare modelli di conteggio conformi alle disposizioni quadro, chiarire i dettagli e, infine, rinegoziare i contratti tra assicuratori e fornitori di prestazioni.
I modelli tariffari sono la base della trasparenza
Un aspetto centrale dell’attuazione delle disposizioni quadro settoriali è l’introduzione di modelli tariffari per pratiche di conteggio trasparenti. Sulla base dei principi stabiliti, è necessario trovare pacchetti e parametri di prestazioni che soddisfino i requisiti delle disposizioni quadro settoriali e consentano un conteggio trasparente.
Per lo sviluppo di questi modelli tariffari c’è un concorso di idee: il settore privato ha preso le redini e ha sviluppato offerte adeguate. In qualità di offerente di servizi, le mette a disposizione di assicuratori e fornitori di prestazioni dietro pagamento di una tassa per la licenza. Tra gli offerenti più noti figurano Medicalculis, BBV plus e Swiss Medical Network, molti dei quali strettamente legati alle regioni, per cui ne riflettono anche le diverse esigenze.
Un gruppo di lavoro concretizza i requisiti
Con il supporto di un gruppo di lavoro dell’ASA, questi modelli tariffari vengono continuamente ampliati dagli offerenti in modo da soddisfare al meglio i requisiti delle disposizioni quadro settoriali. Un requisito prioritario è che la dichiarazione delle prestazioni supplementari sia chiaramente visibile per tutti gli attori coinvolti e che il grado di dettaglio dei pacchetti di prestazioni sia equilibrato.
In questo contesto, viene anche definito come devono essere strutturate le fatture per essere conformi alle disposizioni quadro settoriali. Un gruppo di lavoro sta quindi concretizzando, ad esempio, i requisiti derivanti dalle disposizioni quadro settoriali per la già esistente «Tariffa 930». Questa tariffa ospedaliera consente già oggi lo scambio di dati elettronici per la fatturazione nell’ambito dell’assicurazione malattie complementare, ma non soddisfa ancora i requisiti minimi. Il gruppo di lavoro dell’ASA sta ora lavorando con i responsabili della tariffa al fine di renderla conforme.
2’000 contratti devono essere rinegoziati
Il compito principale, tuttavia, è probabilmente quello di sostituire gli accordi esistenti tra assicuratori malattie complementari e fornitori di prestazioni con nuovi contratti con prestazioni supplementari che soddisfino i requisiti delle disposizioni quadro settoriali. Non è un compito semplice: in totale, devono essere rinegoziati circa 2’000 contratti.
Per poter verificare se un nuovo contratto con prestazioni supplementari soddisfa effettivamente i requisiti delle disposizioni quadro settoriali sono stati sviluppati criteri dettagliati, che concretizzano gli standard minimi e chiariscono i dubbi emersi nell’attuazione. Stabiliscono, ad esempio, che nel contratto deve essere concordato un modello tariffario conforme oppure specificano i requisiti di governance. I criteri sono quindi, non da ultimo, un presupposto necessario per poter verificare lo stato di attuazione del progetto.
Per valutare la percentuale di contratti già conformi alle nuove disposizioni quadro settoriali, l’ASA effettua regolarmente una misurazione. Con la misurazione di primavera 2023, il 96 percento del mercato è stato interrogato per la prima volta sullo stato di attuazione. In quel periodo, circa il 24 percento dei contratti era conforme al settore, ma la metà di tutti i contratti era già in fase di negoziazione. Da allora, si osserva una tendenza soddisfacente nell’attuazione.
L’attuazione pratica è complessa
Per quanto possa apparire semplice il principio, la sua attuazione pratica è complessa. Sono infatti coinvolti molti attori, la materia è complessa e devono essere modificati progetti in corso senza provocare interruzioni. È quindi ancora più gradito vedere che tutti gli stakeholder coinvolti collaborano in modo produttivo e si impegnano in uno scambio regolare. In questo modo, è possibile identificare tempestivamente le difficoltà di attuazione e affrontare in modo pragmatico le concretizzazioni necessarie.
