Pour que l'as­su­rance ma­la­die com­plé­men­taire in­dem­nise à coup sûr : 6 con­seils avant une hos­pi­ta­li­sa­tion

Listicle

Les assureurs en maladie complémentaire doivent négocier les tarifs individuellement avec chaque hôpital ˗ une démarche complexe qui n’aboutit pas toujours du premier coup.Si les négociations échouent, il arrive que les coûts de certaines prestations assurées en complément ne soient temporairement plus couverts et demeurent ainsi à la charge des assurés. Afin d'éviter ce genre de situations fâcheuses, il est recommandé de tenir compte des quelques conseils suivants avant toute hospitalisation. 

Depuis 2022, de nouvelles règles s’appliquent en assurance complémentaire d’hospitalisation, ceci dans un souci de transparence et de clarté. Il s’agit notamment de veiller à ce que les prestations qui excèdent l’assurance de base puissent être définies et évaluées de manière univoque. En conséquence, plus de 2000 conventions passées entre les assureurs et les fournisseurs de prestations (c'est-à-dire les médecins et les hôpitaux) doivent désormais faire l’objet d’une révision afin de répondre aux nouvelles exigences. Ceci s’inscrit à l’avantage des patientes et des patients, comme des assureurs. 

Les assureurs en maladie complémentaire doivent négocier ces conventions tarifaires individuellement avec chaque hôpital – une entreprise complexe qui n’aboutit pas toujours du premier coup. En cas d'échec des négociations, un « vide conventionnel » s’installe temporairement. Il peut alors arriver qu'un assureur en maladie complémentaire place un hôpital sur des « listes noires » ou « listes négatives ». Dans l’hôpital considéré, les coûts de certaines prestations relevant de l’assurance complémentaire risquent alors de ne pas être indemnisés, et les personnes assurées se retrouvent à devoir mettre la main à la poche. 

Pour éviter les mauvaises surprises et garantir la prise en charge des coûts hospitaliers, les conseils et astuces suivants peuvent s'avérer utiles :  

1. Vérifiez les conditions de votre assurance  

Assurez-vous de bien connaître les conditions de votre assurance en maladie complémentaire. Clarifiez les prestations couvertes, les conditions de la prise en charge des coûts et si celle-ci est soumise à une demande préalable. 

2. Communication avec l'assurance 

Clarifiez en amont avec votre compagnie d'assurances si le traitement prévu ou le séjour hospitalier est couvert. Adressez-lui éventuellement une demande de prise en charge afin de vous assurer que ces coûts seront bien couverts. En cas de lacune de couverture, contactez votre assureur pour étudier d’autres solutions possibles. 

3. Attention aux services complémentaires

Il se peut que certains services ou traitements ne soient pas garantis par l'assurance. Clarifiez en amont les services inclus et ceux qui ne le sont pas, afin d'éviter des coûts imprévus.  

4. Conserver les factures et les justificatifs

Conservez soigneusement tous les justificatifs, factures et documents relatifs à votre traitement médical. Ils pourraient s’avérer utiles en cas de demandes d'informations complémentaires ou de vérifications de la part de l'assurance. 

5. Respecter les délais

La remise des documents et des factures à votre assurance est soumise à certains délais ; veillez à les respecter. En cas de retard, les frais engagés risquent alors de ne pas vous être remboursés. 

6. Demandes de renseignements et clarifications

Si vous n’êtes pas sûr(e) ou si vous avez des questions sur la prise en charge des coûts, n'hésitez pas à vous adresser directement à votre assurance. Clarifiez le plus tôt possible tout ce qui n'est pas clair afin d'éviter des complications ultérieures. 

Il est important de savoir que les conditions et les prestations des assurances en maladie complémentaire peuvent varier d'une compagnie à l’autre. Il est donc recommandé de bien étudier le détail des conditions de votre propre assurance et, au besoin, de poser des questions directement à la compagnie afin de s’assurer que vous pourrez profiter pleinement de tous les avantages de la couverture. 

Les questions les plus importantes sur l'hospitalisation :

Ce que vous devez savoir sur les coûts, la couverture et les alternatives

Je dois prochainement subir une intervention pratiquée par mon médecin de confiance. De quoi dois-je tenir compte ?
  • As­su­rez-vous que votre as­su­reur a dé­li­vré une ga­ran­tie de prise en charge à l'hô­pi­tal. À cet ef­fet, vous pou­vez vous adres­ser à votre com­pag­nie : de­man­dez-lui de vous pré­ci­ser les pres­ta­tions pour les­quelles elle a ac­cordé la ga­ran­tie de prise en charge. Vous pou­vez éga­le­ment de­man­der à l'hô­pi­tal ou au mé­de­cin trai­tant, avant le dé­but du trai­te­ment, si toutes les pres­ta­tions sont bien cou­vertes par la ga­ran­tie de prise en charge des coûts. 
  • En cas de la­cune de cou­ver­ture, con­tac­tez votre as­su­reur pour étu­dier d’autres so­lu­tions pos­sibles. 
Mon assureur/hôpital/médecin m'a informé(e) que certains coûts de l’intervention ne sont pas couverts et que je dois les financer moi-même. Que puis-je faire ?
  • De­man­dez à votre as­su­reur de vous pré­ci­ser les pres­ta­tions non cou­vertes et de vous pro­po­ser d’autres so­lu­tions pos­sibles. Par exemple, il peut vous in­di­quer un hô­pi­tal où au­cuns frais sup­plé­men­taires ne se­ront fac­tu­rés. 
  • Vous pou­vez éga­le­ment de­man­der à l'hô­pi­tal ou au mé­de­cin con­cerné s'il existe des so­lu­tions équi­va­lentes dans le pro­ces­sus de trai­te­ment qui n'en­traî­nent pas de frais non cou­verts. 
J'ai reçu une facture de mon médecin/hôpital qui n'est pas couverte par mon assurance maladie. Que puis-je faire ?
  • Si le pres­ta­taire de soins vous a in­formé(e) des coûts non cou­verts en amont et que vous avez donné votre ac­cord, les coûts sont alors à votre charge.  
  • En re­vanche, si vous n'avez reçu au­cune in­for­ma­tion cor­res­pon­dante, vous n’avez pas à les ré­gler. En ef­fet, le pres­ta­taire de soins doit res­pec­ter un de­voir d'in­for­ma­tion en­vers ses pa­tientes et ses pa­tients et pou­voir prou­ver qu'il a bien fourni les in­for­ma­tions né­ces­saires. Il doit non seule­ment vous pré­ci­ser la na­ture et les risques du trai­te­ment, mais aussi ses as­pects fi­nan­ciers. En con­sé­quence, le pres­ta­taire de soins est tenu de vous sig­na­ler avant le dé­but du trai­te­ment mé­di­cal tous les frais po­ten­tiel­le­ment non cou­verts par l'as­su­rance ma­la­die.  
Mon assurance m'a répondu que les frais de l'hôpital de mon choix ne sont plus pris en charge ou seulement de manière limitée. Que puis-je faire ?
  • De­man­dez à votre as­su­reur de vous pré­ci­ser les pres­ta­tions non cou­vertes et de vous pro­po­ser d’autres so­lu­tions pos­sibles. Par exemple, il peut vous in­di­quer un hô­pi­tal où au­cuns frais sup­plé­men­taires ne se­ront fac­tu­rés. Votre as­su­reur vous ai­dera vo­lon­tiers.